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2012年8月28日云南省曲靖市师宗县私庄煤矿“11·10”特别重大煤与瓦斯突出事故调查报告
2011年11月10日6时19分,云南省曲靖市师宗县私庄煤矿发生特别重大煤与瓦斯突出事故,造成43人死亡,直接经济损失3970万元。
事故发生后,党中央、国务院高度重视,温家宝、周永康、张德江等中央领导同志作出重要批示。接到事故报告后,时任国家安全监管总局局长骆琳,时任国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤及时率工作组赶赴事故现场,传达中央领导同志重要批示精神,协助并指导地方做好事故抢险救援工作。云南省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长和段琪等省委、省政府领导立即赶到现场,全力组织事故抢险救援及善后处理工作。
依据国家有关法律法规,并报经国务院批准,成立了由时任国家安全监管总局局长骆琳为组长,云南省人民政府省长李纪恒,时任国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤,监察部副部长郝明金,全国总工会副主席张鸣起,云南省人民政府副省长和段琪,国家煤矿安监局副局长兼总工程师王树鹤,国家能源局副局长吴吟为副组长,国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、云南省人民政府及有关部门人员组成的国务院云南省曲靖市师宗县私庄煤矿“11·10”特别重大煤与瓦斯突出事故调查组(以下简称事故调查组),聘请有关专家参与事故调查,邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过深入井下勘查事故现场,调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录,综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告和专家组对事故原因的技术分析报告等,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:
一、矿井基本情况私庄煤矿位于云南省曲靖市师宗县雄壁镇,为私营企业,核定生产能力为9万吨/年。
事故发生时,该矿除工商营业执照、矿长资格证、矿长安全资格证外,其他相关证照已过期或被暂扣,其中安全生产许可证于2010年11月28日被云南煤矿安全监察局曲靖监察分局暂扣,且于2011年9月过期;采矿许可证于2011年7月18日过期;煤炭生产许可证于2011年6月10日被师宗县煤炭工业局暂扣。
该矿采用斜井开拓,分三个水平开采,有南翼、北翼两个采区,南翼、北翼采区通过1780水平运输巷连通。该矿主、副斜井均采用绞车串车提升,采掘工作面采用人力自制简易矿车运输。
矿井采用分区对角抽出式通风方式。主斜井、一号副斜井为北翼采区进风井,二号副斜井为南翼采区进风井,南翼风井为南翼采区回风井,北翼风井为北翼采区回风井。该矿安装了KJ101N型安全监测监控系统,建有防尘洒水系统和矿井压风系统。
矿井主要开采M17煤层、M22煤层。M17煤层平均厚度3.58米、倾角25°-30°,煤尘有爆炸性;M22煤层平均厚度2.10 米、倾角15°-25°,煤尘有爆炸性,2010年被鉴定为煤与瓦斯突出煤层。
该矿为煤与瓦斯突出矿井,但矿井瓦斯抽采系统不完善。2005年12月,该矿聘请重庆煤炭科学研究院编制了矿井瓦斯抽采设计,确定“瓦斯抽放的方法以开采层抽放为主,采空区及邻近层抽放为辅”的方案。随后,该矿开始建立瓦斯抽放系统,在地面设有瓦斯抽放泵房、安设抽放泵1台。因瓦斯抽放系统存在无备用泵、不能正常运转、无接替抽放场等原因,该矿未通过师宗县煤炭工业局验收。之后,该矿进行了整改,于2008年6月18日通过了师宗县煤炭工业局验收。但该矿通过验收后未按照设计方案实施瓦斯抽放,抽放系统未能正常运行。
2010年11月28日,该矿由于未编制防突专项设计,未落实“两个四位一体”综合防突措施,被云南煤矿安全监察局曲靖监察分局责令停产整顿。随后,该矿委托昆明煤炭设计研究院编制了《防治煤与瓦斯突出专项设计》。2011年1月13日,云南省煤矿安全生产监督管理局审查批复了私庄煤矿《防治煤与瓦斯突出专项设计》,但该矿未按专项设计相关要求组织实施,仍未落实“两个四位一体”综合防突措施。
发生事故的1747掘进工作面,位于南翼二号副井1750水平,突出地点标高+1746.8米,正在实施揭穿M22突出煤层的掘进作业。该掘进工作面揭穿M22煤层前,未实施“两个四位一体”综合防突措施,违规只采取工作面瓦斯抽放等局部防突措施且未落实到位,原来应该打28个超前钻孔进行瓦斯抽放,但实际只打抽放孔11个,其中7个见煤钻孔出现喷孔等突出预兆。在未消除突出危险的情况下,组织掘进作业。2011年11月7日掘进施工揭露M22煤层,11月9日见煤厚度为0.5米左右。
二、事故发生及抢险救援经过(一)事故发生经过。
2011年11月10日6时19分,私庄煤矿1747掘进工作面作业人员违规使用风镐作业时诱发了煤与瓦斯突出,突出煤量约1813吨、瓦斯量约25.8万立方米,大量煤粉自1747掘进工作面迅速向其他巷道扩散,一直到二号副井并冲至地面,同时突出的大量瓦斯气体还进入+1824米标高石门及车场和南翼采区的进风巷道、1850水平采区回风巷和南翼回风井、北翼回风井。事发时该矿井下共有作业人员43人,其中事故发生地点1747掘进工作面有8人,+1827米、+1845米标高巷道等作业地点有35人。
(二)事故报告和抢险救援经过。
6时30分左右, 大舍煤管所所长曹国俊接到私庄煤矿矿长张四兴的事故报告。7时10分,师宗县煤炭局副局长兼县煤矿安全监管局局长吴平生接到大舍煤管所所长曹国俊报告,吴平生确认发生事故后,于7时25分分别向上级汇报,并通知救护队前往救援。
接到事故报告后,曲靖市及师宗县党委、政府立即启动应急预案,成立事故抢险指挥部,先后调集师宗县、富源县等7支专业救护队伍和64支煤矿兼职救护队伍,全力开展事故抢险救援工作。当晚,云南省成立了抢险救援指挥部,由云南省人民政府副省长和段琪同志任指挥长,统一指挥协调救援工作。11月10日,救护队对灾区搜救时,在井下发现20名遇难矿工遗体。至11月15日,经清理巷道,又发现因掩埋致死的15名遇难矿工遗体。清理巷道至距1747掘进工作面迎头140米左右时,巷道被突出的煤粉充满。12月5日,经抢险救援专家组论证,被埋在1747掘进工作面的8名被困矿工已无生还的可能,作业现场瓦斯浓度高、煤尘飞扬严重,且巷道内有一定数量的残余雷管炸药,继续清理存在诸多危险因素,抢险救援指挥部决定终止事故救援工作。至此,本次事故共造成43人死亡。
云南省、曲靖市及师宗县政府全力做好事故善后处理工作,12月初师宗县政府依照有关规定与遇难矿工家属全部签署了赔偿协议并落实到位。
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